Der Wechsel zur Insulinpumpe: Tipps für einen erfolgreichen Antrag

Ist eine Insulinpumpe auch für Sie geeignet?

Grundsätzlich kommen Menschen mit Typ-1-Diabetes aus allen Altersgruppen in Betracht, deren Stoffwechsel durch eine ausgereizte intensivierte, konventionelle Insulintherapie (ICT) über einen längeren Zeitraum nicht ausreichend gut einstellbar ist. Auch Menschen mit Typ-2-Diabetes bekommen eine Pumpe in Ausnahmefällen genehmigt.

Ausschlaggebend ist, dass die Therapieziele nicht erfüllt werden können, und dass trotz mehrfach täglicher Insulininjektion und Ausschöpfung aller sonstigen therapeutischen Möglichkeiten, wie zum Beispiel einer konsequenten Umstellung des Essverhaltens und des Lebensstils. Anzeichen dafür sind zum Beispiel häufige Unterzuckerungen oder ein hoher HbA1c-Wert.

Liegt eine Schwangerschaft vor, ist es für die Gesundheit von Mutter und Kind besonders wichtig, dass sich der Blutzuckerspiegel auf einem normalen Level bewegt. Ist das trotz Maßnahmen in den Bereichen Ernährung, Bewegung und Stressmanagement nicht möglich, bietet es sich auch in solchen Fällen an, die Insulintherapie über eine Pumpe laufen zu lassen. Das Gleiche gilt für Personen, die zum Beispiel durch Schichtarbeit einen sehr unregelmäßigen Lebensrhythmus haben.

Auch ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen kann eine wichtige Indikation für den Wechsel von der Spritze zur Insulinpumpe sein: Der frühmorgendliche Blutzuckeranstieg lässt sich bei manchen Patient:innen trotz einer späten Injektion von Basal-Insulin nicht begrenzen.

Bei Kindern mit Typ-1-Diabetes kommt die Pumpe mittlerweile sogar im Normalfall zum Einsatz: 85 Prozent der unter Sechsjährigen mit dem Diabetes-Typ sind Pumpenträger:innen.¹

Ihr Weg zur Insulinpumpe

Der Schritt von der Insulintherapie mit Spritzen oder Pens zur Insulinpumpe führt Sie auf jeden Fall erst einmal zu Ihrem Diabetes-Team. Das medizinische Fachpersonal muss die Insulinpumpe verordnen. In ausführlichen, persönlichen Gesprächen klären Sie gemeinsam ab, ob die Insulinpumpe für Sie infrage kommt.

Erfüllen Sie die Voraussetzungen für die Behandlung mit einer Insulinpumpe, stellt Ihr/Ihre Ärzt:in einen Erstantrag an die Krankenkasse.² Es kann sein, dass diese einige Nachweise von Ihnen oder Ihrem/Ihrer behandelnden Ärzt:in anfordert, um sich die medizinische Notwendigkeit der Insulinpumpe bestätigen zu lassen. Darunter fallen beispielsweise:

• Blutzuckerwerte  mit Datum und Uhrzeit (mindestens 4 Mal am Tag)
• Basis-/Bolus-Insulindosis
• Konsumierte KE/BE und Korrekturfaktoren
• Zielblutzucker
• Maßnahmen bei bestimmten Ereignissen (wie Sport, Krankheit)
• Einsatz von Basal-/Verzögerungs-Insulinen unter ICT
• Häufigkeit und Uhrzeiten der Injektionen

Alternativ können Sie Ihr Rezept für Accu-Chek Solo auch an Roche (Roche Diabetes Care Deutschland GmbH, Service Versorgungsmanagement, Gebäude 162, 2. OG, Sandhofer Str. 116, 68305 Mannheim) senden. Wir stellen für Sie den Antrag zur Kostenübernahme der Insulinpumpe an die Krankenkasse. Parallel oder nach Aufforderung – das kann von Kasse zu Kasse variieren – übermitteln Sie weitere, für den Antrag erforderliche Informationen an Ihre Krankenkasse. Dazu zählen zum Beispiel ein ärztliches Gutachten oder die Kopie Ihres Gesundheitspasses Diabetes.

Wenn Sie ein Blutzuckertagebuch verwenden, muss darin die Indikation zur Pumpentherapie, zum Beispiel Dawn-Phänomen (morgendlicher Blutzuckeranstieg) oder häufige starke Unterzuckerungen, belegt sein. Digitale Lösungen wie zum Beispiel Accu-Chek Smart Pix Software ermöglichen es, die Daten einfach und vollständig zu erfassen, zu exportieren und anschließend per PDF-Ausdruck dem Pumpenantrag beizulegen.

Eventuelle Prüfung des Antrags auf Insulinpumpe durch den MDK

Ihr Antrag für eine Insulinpumpe geht nun zusammen mit allen notwendigen Unterlagen zur Krankenkasse. In manchen Fällen (abhängig von der Diagnose und der Krankenkasse) prüft der medizinische Dienst (MD) die Unterlagen und hat 3 Möglichkeiten zur Beurteilung:²

• Antrag genehmigt: Der MD stimmt der therapeutischen Notwendigkeit für eine Insulinpumpe zu und die Krankenkasse übernimmt langfristig alle Kosten.
• Antrag auf Probe genehmigt: Der MDK möchte die therapeutische Notwendigkeit für eine Insulinpumpe noch einmal überprüfen. Sie bekommen eine Pumpe und müssen weiterhin alle obigen Werte für ein anschließendes Gutachten durch den MD dokumentieren. Das Gutachten soll zeigen, ob sich die Einstellung Ihres Blutzuckerspiegels mithilfe der Pumpe verbessert hat.
• Antrag abgelehnt: Der MD sieht keine therapeutische Notwendigkeit und lehnt den Antrag ab.

Nicht verzagen: Sollte der Antrag abgelehnt werden, haben Sie weitere Möglichkeiten, doch noch eine Insulinpumpe zu erhalten.

Antrag abgelehnt – was tun?

Sie haben Ihren Antrag für eine Insulinpumpe gemeinsam mit Ihrem Diabetes-Team ausführlich bearbeitet und alle geforderten Unterlagen eingereicht. Zudem erfüllen Sie die Indikationen für die Verordnung einer Insulinpumpe. Dennoch kommt es vor, dass der MD den Antrag zunächst ablehnt. Dann können Sie innerhalb von 4 Wochen Widerspruch einlegen.² Erhalten Sie dann wieder eine Absage, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich.²

Wenn alles nichts hilft, könnte ein Wechsel der Krankenkasse die Lösung bedeuten. Aber geht das so einfach? Hier lautet die Antwort zunächst einmal: Ja. Für die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland besteht eine Aufnahmepflicht. Das heißt: Auch wenn bei Ihnen eine chronische Erkrankung wie zum Beispiel Diabetes vorliegt, können Sie einen Antrag stellen und werden ohne weitere Prüfung aufgenommen.

Doch Vorsicht: Wenn Ihre alte Kasse den Antrag auf eine Insulinpumpentherapie ablehnt, bietet ein Wechsel keine Garantie dafür, dass dieser bei einer neuen Krankenkasse durchgeht. Trotzdem: Als letzter Ausweg in festgefahrenen Antragssituationen kann eine andere Krankenkasse mit einem/einer neuen Sachbearbeiter:in manchmal weiterhelfen. Als Patient:in bleibt Ihnen auch immer der Weg, vor dem Sozialgericht eine kostenfreie Klage einzureichen.

ICT ist trotz Pumpe wichtig

Insulinpumpen gibt es seit Ende der 1970er-Jahre. Der Fachbegriff lautet kontinuierliche subkutane Insulinnfusion (CSII). Die Pumpen bieten einige Vorteile: Sie haben in der Regel eine kompakte Bauform, lassen sich körpernah tragen und leicht bedienen. Auch aus diesem Grund erscheint ihr Einsatz sehr reizvoll und vor allem entlastend im Alltag.

Dennoch ist ein Punkt von großer Bedeutung: Einer Insulinpumpentherapie sollte stets eine intensivierte Insulintherapie (ICT) nach entsprechender, strukturierter Schulung vorausgehen. Denn in Ausnahmefällen, wie etwa bei einem Pumpendefekt, müssen Sie auf die ICT wechseln können. Außer bei Kleinkindern ist eine Ersteinstellung auf die Insulinpumpentherapie meist nicht ratsam.

Quellen